A hipertensión arterial é unha predisposición patolóxica ou fisiolóxica a un aumento brusco ou gradual dos compoñentes sistólico e diastólico da presión arterial intravascular, que ocorre como unha unidade nosolóxica independente ou como manifestación doutra patoloxía presente no paciente.
Segundo as estatísticas mundiais, a situación epidemiolóxica en canto á incidencia da hipertensión arterial é desfavorable, xa que a porcentaxe desta patoloxía na estrutura das enfermidades cardiolóxicas alcanza o 30%. Existe unha clara correlación entre o aumento do risco de desenvolver signos e consecuencias da hipertensión arterial co aumento da idade do paciente e, polo tanto, a principal categoría de aumento do risco está formada por persoas maduras e maiores.
Causas da hipertensión arterial
A aparición de signos de presión arterial alta nun paciente pode ocorrer no contexto das enfermidades crónicas existentes, e entón estamos a falar dunha versión secundaria ou sintomática da hipertensión arterial. Nos casos en que a hipertensión arterial é de natureza primaria e mesmo despois dun exame exhaustivo do paciente non é posible determinar a causa que provoca un aumento da presión arterial intravascular, debe utilizarse o termo "hipertensión", que é unha forma nosolóxica independente.
A hipertensión arterial primaria obsérvase en case o 90% dos casos de aumento da presión arterial existente, e actualmente estase considerando a polietioloxía do desenvolvemento desta condición patolóxica. Así, hai factores de risco non modificables para a hipertensión arterial, que non se poden evitar (xénero, determinación xenética e idade), non obstante, estes factores provocadores non son dominantes no desenvolvemento da hipertensión arterial grave. En maior medida, o desenvolvemento de signos de hipertensión arterial primaria está influenciado polo estilo de vida dunha persoa (dieta desequilibrada, malos hábitos, inactividade, inestabilidade psicoemocional). En conxunto, todos os factores provocadores anteriores crean, tarde ou cedo, condicións favorables para o desenvolvemento patoxenético da hipertensión arterial.
Actualmente estanse considerando moitas teorías patoxenéticas sobre o desenvolvemento da hipertensión arterial esencial, aínda que estas hipóteses non teñen ningún impacto nas tácticas de xestión do paciente e determinación do alcance das medidas terapéuticas. En maior medida, débese ter en conta a etiopatoxénese do desenvolvemento da hipertensión arterial secundaria, xa que sen eliminar o factor etiolóxico que provoca un aumento da presión arterial, neste caso non cabe esperar resultados positivos do tratamento.
Así, na variante renovascular da hipertensión arterial sintomática, o principal vínculo patoxenético é a estenose da arteria renal, que se produce debido a lesións ateroscleróticas ou a displasia fibromuscular. Un factor etiolóxico extremadamente raro que afecta ás arterias renais é a vasculite sistémica. A consecuencia da estenose é o desenvolvemento de danos isquémicos nun ou dous riles, provocando unha hiperprodución de renina, que ten un efecto indirecto no aumento da presión arterial.
A patoxénese do desenvolvemento da forma etiolóxica endócrina da hipertensión arterial é un aumento do nivel de substancias hormonais que teñen un efecto estimulante sobre o aumento da presión arterial intravascular, que ocorre na síndrome de Itsenko-Cushing, síndrome de Conn e feocromocitoma. Algunhas enfermidades cardiovasculares poden actuar como unha patoloxía de fondo para o desenvolvemento da hipertensión arterial secundaria, por exemplo, a coartación da aorta.
Síntomas de hipertensión arterial
As manifestacións clínicas na fase inicial de desenvolvemento da hipertensión arterial poden estar completamente ausentes, e o diagnóstico neste caso baséase só nos datos dun exame de laboratorio obxectivo e instrumental.
As queixas realizadas por pacientes que padecen hipertensión arterial son bastante inespecíficas e, polo tanto, no inicio da hipertensión esencial, o diagnóstico é significativamente difícil. Na maioría dos casos, durante un episodio de hipertensión arterial, o paciente está molesto por unha dor de cabeza con localización predominante na rexión frontal e occipital, mareos graves, especialmente ao cambiar a posición do corpo no espazo, e tinnitus patolóxico. Estas manifestacións non son patognomónicas, polo que non é recomendable consideralas criterios clínicos para a hipertensión arterial, xa que os síntomas anteriores obsérvanse periodicamente en persoas absolutamente sans e non teñen nada que ver co aumento da presión arterial. As manifestacións clínicas clásicas en forma de trastornos respiratorios e signos de disfunción cardíaca só se observan na fase avanzada da hipertensión arterial.
Algunhas formas etiopatoxenéticas de hipertensión arterial van acompañadas do desenvolvemento de síntomas clínicos específicos e, polo tanto, un especialista experimentado pode establecer o diagnóstico correcto durante un exame inicial e unha recollida coidadosa da anamnese. Por exemplo, co tipo renovascular de hipertensión arterial, sempre hai un inicio agudo das manifestacións clínicas, que consiste nun aumento brusco crítico e constante da presión arterial, principalmente debido ao compoñente diastólico. A hipertensión arterial renovascular non se caracteriza por un curso de crise, con todo, o benestar do paciente con esta patoloxía é extremadamente difícil.
A hipertensión arterial endócrina, pola contra, caracterízase por unha tendencia a un curso paroxístico da enfermidade co desenvolvemento de crises hipertensivas clásicas. Esta patoloxía caracterízase pola "tríada paroxística" clínica do paciente, que consiste no desenvolvemento dunha dor de cabeza severa, sudoración intensa e latido cardíaco rápido. Os pacientes nesta condición patolóxica caracterízanse por unha excitabilidade psicoemocional extrema. O desenvolvemento dunha crise hipertensiva ocorre con máis frecuencia pola noite e a duración das manifestacións clínicas non supera máis dunha hora, despois de que os pacientes notan unha debilidade severa e unha dor de cabeza aburrida e xeneralizada.
Graos e etapas da hipertensión arterial
Determinar a gravidade e intensidade das manifestacións clínicas da hipertensión arterial, así como o estadio de desenvolvemento da enfermidade, é un requisito previo para seleccionar un réxime de tratamento adecuado. A división da hipertensión arterial de orixe primaria e sintomática baséase no nivel de aumento dos compoñentes sistólico e diastólico da presión arterial.
Os pacientes con hipertensión arterial en estadio 1 a miúdo non notan un deterioro significativo da súa propia saúde debido ao feito de que as cifras de presión arterial nesta situación non superan os 159/99 mm. rt. Art.
A hipertensión arterial da etapa 2 vai acompañada de manifestacións clínicas pronunciadas e cambios orgánicos nos órganos diana, e os indicadores de presión arterial están dentro do rango de 179/109 mm. rt. Art.
A etapa 3 da enfermidade caracterízase por un curso agresivo extremadamente grave e unha tendencia a desenvolver complicacións derivadas da disfunción do cerebro e do corazón. No terceiro grao, hai un aumento crítico da presión arterial que supera os 180/110 mm. rt. Art.
Ademais de clasificar a hipertensión arterial pola gravidade, na práctica, os cardiólogos usan unha división por etapas desta patoloxía, cuxo criterio é a presenza de signos de dano nos órganos obxectivo.
Na fase inicial da hipertensión arterial de orixe tanto primaria como secundaria, o paciente non presenta completamente manifestacións de dano orgánico nos tecidos e órganos sensibles ao aumento da presión arterial.
A segunda etapa da enfermidade implica o desenvolvemento de síntomas clínicos detallados, cuxa intensidade depende directamente da gravidade do dano nos órganos internos. Non obstante, na maioría dos casos, esta fase de hipertensión arterial establécese a partir da confirmación instrumental do dano nos órganos en forma de miocardiopatía hipertrófica do ventrículo esquerdo do corazón segundo ecocardioscopia e ECG, estreitamento dos vasos arterios da retina durante o exame do fondo e a presenza de cambios nos parámetros dunha proba de sangue bioquímica, nomeadamente un aumento moderado dos niveis de creatina en plasma.
A terceira etapa da hipertensión arterial é terminal, na que o paciente experimenta o desenvolvemento de cambios irreversibles en todos os órganos sensibles ao aumento da presión arterial. En relación ao corazón, unha persoa que sofre presión arterial alta durante moito tempo desenvolve danos isquémicos no miocardio, que se manifesta na formación de zonas de infarto. A hipertensión arterial ten un efecto negativo sobre as estruturas cerebrais en forma de provocación de ataques isquémicos transitorios, encefalopatía hipertensiva e mesmo a formación de focos de ictus isquémico. Un aumento sistémico a longo prazo da presión intravascular ten un efecto extremadamente negativo sobre a estrutura dos vasos do fondo, o que resulta na formación de hemorraxias na retina e inchazo da cabeza do nervio óptico.
A fase terminal do desenvolvemento da hipertensión arterial caracterízase pola supresión significativa da función renal, que se reflicte nos niveis de creatinina, que superan os 177 µmol/l.
Diagnóstico da hipertensión arterial
Ao realizar un exame clínico e instrumental de laboratorio de pacientes con hipertensión arterial, o obxectivo principal non debe ser tanto establecer o feito de aumentar a presión arterial, senón descubrir a causa do desenvolvemento da hipertensión arterial secundaria, signos de dano nos órganos internos, así como avaliar a presenza de factores de risco para o desenvolvemento de complicacións cardíacas.
Durante o contacto inicial co paciente, a clave para establecer o diagnóstico correcto e determinar outras tácticas de tratamento é a recollida coidadosa dos datos anamnésicos do paciente. Un exame obxectivo dun paciente que padece hipertensión arterial, nalgúns casos, permítenos determinar a forma etiopatoxenética da enfermidade, debido á detección de signos patognomónicos específicos. Así, co tipo de obesidade abdominal existente nun paciente, combinado con hipertricose, hirsutismo e un aumento persistente da compoñente diastólica da presión arterial, débese asumir a natureza endócrina da enfermidade (síndrome de Itsenko-Cushing). Co feocromocitoma, acompañado de hipertensión arterial paroxística severa, obsérvase un aumento da pigmentación da pel na proxección das axilas. O principal criterio clínico diagnóstico para a hipertensión arterial renovascular considérase como a auscultación do soplo vascular na proxección da rexión periumbilical.
O alcance dos métodos de investigación de laboratorio para a hipertensión arterial consiste en analizar o perfil lipídico do paciente, determinar o ácido úrico e a creatinina como criterios principais para a disfunción renal e analizar o estado hormonal do paciente.
Para determinar o estadio da enfermidade, unha condición necesaria é o diagnóstico de danos no órgano obxectivo, é dicir, órganos nos que se desenvolven cambios irreversibles debido ao aumento da presión arterial. Así, para examinar o corazón en busca de disfuncións e danos orgánicos, utilízanse a gravación electrocardiográfica e a ecografía, que forman parte do exame estándar de cribado de todos os pacientes que padecen hipertensión arterial. Para detectar a retinopatía, que se observa principalmente con hipertensión arterial severa a longo prazo, é necesario examinar o fondo do paciente. Como métodos instrumentais para o estudo dos riles e do cerebro, é recomendable utilizar métodos de radioterapia, que non están incluídos na lista obrigatoria de medidas diagnósticas, pero que facilitan moito o establecemento precoz dun diagnóstico correcto (tomografía computarizada, resonancia magnética).
Tratamento da hipertensión arterial
O enfoque moderno fundamental para o tratamento da hipertensión arterial é lograr a máxima eliminación do risco de desenvolver complicacións cardíacas e taxas de mortalidade. Neste sentido, a tarefa principal do médico tratante é a eliminación completa dos factores de risco reversibles (modificables) presentes no paciente, con alivio adicional da hipertensión arterial e as manifestacións clínicas acompañantes. Existe un certo estándar, que consiste en alcanzar o límite obxectivo de presión arterial, cuxos valores non deben superar os 140/90 mmHg.
En que casos se debe utilizar a terapia antihipertensiva para a hipertensión arterial? Os cardiólogos na súa práctica usan a clasificación desenvolvida, que implica avaliar o "risco de desenvolver complicacións cardiovasculares" do paciente. Segundo esta clasificación, as persoas con alto risco de complicacións cardíacas en combinación cun aumento crítico da presión arterial están suxeitas a un tratamento combinado mediante a modificación do estilo de vida e a corrección de medicamentos. Os pacientes clasificados como de risco moderado e baixo están suxeitos a observación dinámica durante polo menos tres meses, e só se non hai ningún efecto do uso de métodos de corrección non farmacolóxicos, débese recorrer a un tratamento antihipertensivo farmacolóxico.
Os principios da corrección farmacolóxica da hipertensión arterial consisten nunha redución gradual da presión arterial ata os valores obxectivo mediante o uso dunha dose terapéutica mínima dun ou máis fármacos antihipertensivos. Nalgunhas situacións, a monoterapia cunha dose baixa dun medicamento antihipertensivo pode ter un efecto positivo a longo prazo en termos de alivio da hipertensión arterial. Actualmente, o mercado farmacéutico está cheo dunha ampla gama de medicamentos antihipertensivos, pero os máis populares son os grupos combinados de medicamentos que teñen un efecto hipotensor prolongado (ata 24 horas).
Como fármacos de elección para un primeiro episodio de hipertensión arterial, débese dar preferencia aos diuréticos que teñen unha ampla gama de efectos positivos en forma de previr o desenvolvemento de complicacións cardiovasculares, reducindo a mortalidade e tamén previndo a progresión de cambios hipertróficos no miocardio do ventrículo esquerdo do corazón. O efecto farmacolóxico, acompañado dunha leve diminución da presión arterial, é causado por unha diminución da reabsorción de auga e sodio e unha diminución da resistencia vascular.
A elección do medicamento diurético depende das enfermidades concomitantes existentes do paciente. Así, en caso de hipertensión arterial combinada con signos de insuficiencia cardíaca e renal, débese dar preferencia aos diuréticos de asa. Os diuréticos tiazídicos con uso a longo prazo poden provocar o desenvolvemento da síndrome hipopotasémica e, polo tanto, é mellor usalos en combinación con antagonistas da aldosterona.
Nunha situación na que un paciente presenta signos de hipertensión arterial combinados con taquiarritmia, ataques de angina e síntomas de insuficiencia cardiovascular crónica conxestiva, é recomendable utilizar un grupo de bloqueadores B como fármacos de primeira liña. O mecanismo de acción antihipertensiva destes fármacos é reducir o gasto cardíaco e inhibir a produción de renina. Hai que ter en conta que o incumprimento da dosificación do medicamento neste grupo pode provocar unha diminución pronunciada da frecuencia cardíaca e da broncoconstricción, o que é unha indicación absoluta para a interrupción do bloqueador B.
Para os pacientes que padecen hipertensión arterial por proteinuria, é recomendable prescribir medicamentos antihipertensivos do grupo dos inhibidores da ECA. Unha contraindicación absoluta para o uso de fármacos do grupo inhibidor da ECA é a estenose renal bilateral existente do paciente. Os fármacos do grupo dos antagonistas dos receptores da angiotensina II teñen un efecto hipotensor similar, coa única diferenza de que non provocan o desenvolvemento de tose e angioedema, o que amplía significativamente o seu uso.
Os medicamentos do grupo dos bloqueadores das canles de calcio teñen un efecto hipotensor pronunciado, o que permite aliviar a hipertensión arterial reducindo o contido de calcio na parede vascular. A categoría de prescrición de medicamentos neste grupo consiste principalmente en pacientes anciáns que, ao mesmo tempo que a hipertensión arterial, presentan signos de dano isquémico ao miocardio, que se manifesta no desenvolvemento de ataques de angina. Na práctica cardiolóxica, só se usan formas de acción prolongada de bloqueadores de canles de calcio debido ao feito de que os antagonistas de calcio de acción curta aumentan significativamente o risco de provocar infarto agudo de miocardio.
Nunha situación na que a hipertensión arterial nun paciente se combina cunha violación do ritmo da actividade cardíaca, recoméndase usar antagonistas do calcio da categoría de fenilalquilaminas e derivados de benzotiazepina. Unha contraindicación absoluta para o uso desta categoría de medicamentos é a insuficiencia cardíaca existente do paciente, acompañada dunha diminución da fracción de eyección inferior ao 45%.
Por separado, debemos considerar o alivio farmacolóxico dunha crise hipertensiva, na que hai un aumento crítico da presión intravascular e un curso agudo de hipertensión arterial. Nesta situación, débese dar preferencia aos medicamentos cun efecto antihipertensivo pronunciado, xa que cun curso prolongado dunha crise hipertensiva, o risco de morte aumenta drasticamente. Se o paciente presenta signos dunha crise hipertensiva complicada, é preferible a vía parenteral de administración de medicamentos que teñan un efecto hipotensor. A maioría dos grupos de fármacos antihipertensivos están dispoñibles en forma parenteral. Como regra xeral, o efecto hipotensor ocorre non máis tarde de 5 minutos despois da administración do medicamento.
No caso dunha crise hipertensiva sen complicacións, non hai necesidade de usar formas parenterais de medicamentos antihipertensivos, xa que nesta condición patolóxica non hai un aumento crítico da presión arterial. A administración oral de medicamentos antihipertensivos nunha dose adecuada permítelle reducir a presión arterial en poucas horas e manter os niveis obxectivos no futuro. Por suposto, actualmente hai moitos métodos de alivio de medicamentos para unha crise hipertensiva, non obstante, para evitar o desenvolvemento de complicacións, debe aplicarse regularmente un réxime planificado de terapia antihipertensiva.
Nos casos en que a hipertensión arterial dun paciente é secundaria e se desenvolve como resultado da estenose das arterias renais, o método de tratamento fundamental é a corrección cirúrxica da estenose e a revascularización mediante angioplastia. Os procedementos cirúrxicos para a hipertensión arterial renovascular (cirurxía de derivación, endarterectomía) úsanse só se hai contraindicacións para o uso da angioplastia transluminal. Se o paciente ten signos dun curso agresivo de hipertensión arterial causada por nefrosclerose unilateral grave, o único método de tratamento é a nefrectomía.
Para a hipertensión arterial secundaria endócrina, úsase unha combinación de tratamento cirúrxico (escisión radical do substrato tumoral) e terapia antihipertensiva con fármacos (espironolactona nunha dose diaria de 200 mg para o aldosteronismo primario, fentolamina nunha dose de 25 mg cada 4 horas para o feocromocitoma).
Prevención da hipertensión arterial
O cumprimento das medidas preventivas, cuxo efecto está destinado a previr episodios de aumento da presión arterial intravascular, así como a reducir o risco de complicacións da hipertensión arterial, está indicado non só para pacientes que padecen esta patoloxía durante moito tempo, senón tamén para persoas sans que poidan experimentar signos de hipertensión arterial.
Un feito cientificamente comprobado é unha correlación directa entre o aumento da presión arterial e o aumento do peso corporal dunha persoa, polo que normalizar o peso dunha persoa que padece hipertensión arterial é a principal medida preventiva prioritaria. Ademais, o cumprimento das regras para corrixir o comportamento alimentario axuda a previr a progresión do dano vascular aterosclerótico, que é unha das principais causas do desenvolvemento da hipertensión arterial.
Estudos recentes no campo da farmacoloxía demostraron os efectos beneficiosos dos ácidos graxos poliinsaturados Omega-3 na restauración do ton vascular, que tamén se pode considerar un método eficaz para previr a hipertensión arterial. Ante estes descubrimentos, debes consumir aceite de oliva en cantidades suficientes diariamente e limitar drasticamente a túa inxestión de graxas animais.
Por suposto, se queres desfacerte das manifestacións da hipertensión arterial, debes abandonar os malos hábitos como fumar e beber bebidas alcohólicas, xa que as partículas de nicotina e alcohol, incluso en microdoses, poden aumentar a presión arterial intravascular.
As persoas que xa tiveron episodios de hipertensión arterial, como medidas preventivas secundarias, deben medir a presión arterial diariamente, levar un diario especial que reflicta a eficacia da terapia farmacolóxica utilizada e, se a condición empeora e aparecen novas manifestacións clínicas, informe inmediatamente ao médico tratante.
Hipertensión arterial: que médico pode axudar? Se ten ou sospeita o desenvolvemento de hipertensión arterial, debe buscar inmediatamente consello de médicos como un cardiólogo, un endocrinólogo e un nefrólogo.